Aciz Gebelik

Pek çok gelişmiş ülkede ikinci onyıldaki insanların en çok ölüm nedeni trafik kazaları, diğer kazalar ve intihar girişimleri iken; gelişmekte olan ülkelerde maternal mortalite öne geçmektedir. Bu annelerdeki en çok ölüm nedeni emboli, hipertansif hastalık ve dış gebelik ile ilgilidir. Ayrıca küretajın yasal olmadığı ülkelerde ölüm nedenlerine abortusa bağlı sepsis ve hemoraji de eklenir.

Adolesan gebelerde gebelik komplikasyonları ve prenatal sorunlara daha sık rastlanır. Ayrıca adolesan gebelerde emosyonel stres ve sosyal sorunlar daha sıktır. 16-19 yaş grubundaki gebelerde obstetrik riskler anne yaşından daha çok, yetersiz beslenme, yoksulluk, kötü sağlık koşulları, sigara, alkol, ilaç gibi kötü alışkanlıklar ve genital enfeksiyon nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Preterm doğum, gelişme geriliği, preeklamsi en sık karşılaşılan obstetrik sorunlardır. 15 yaş ve altında ise oluşan sorunlar daha çok fizyolojik immaturite ile ilgilidir. 1994 yılında yayınlanan bir çalışmada 16.500 nullipar kadın incelenmiştir. 11-15 yaşları arasındaki gebelerde preterm doğum gibi komplikasyonlarda artış bulunurken, 16-19 yaşları arasındaki gebelerde ise yetişkin gebelerden daha farklı sonuçlara rastlanmamıştır. Yine aynı yılda yayınlanan bir başka çalışmada ise 261 tane 15 yaş ve altı gebe ve 261 tane 20-29 yaşları arsındaki kontrol grubu gebelerle karşılaştırılmıştır. Her iki grup arasında doğum eylemi anormallikleri, sezaryen oranları, ortalama doğum kiloları ve preterm doğum oranları açısından fark bulunmamıştır. İki grup arasında sezaryen sıklıkları arasında fark olmaması, adolesanlarda kemik pelvisin yeterince gelişmediği ve buna bağlı sefalopelvik uyumsuzluk ve sezaryenle doğumun bu yaşlarda artmış olduğu görüşünü çürütmektedir. Bu konuda tam bir görüş birliği yoktur. Fakat tahminlere göre postpubertal gebeliklerde yaşa bağlı sorunlar gelişme olasılığı yüksektir. Uterin ve servikal kan akımı yeterli olmadığı için adolesan gebe subklinik genital enfeksiyonlara yatkındır. Bu enfeksiyonlar sonucunda artan prostaglandin salınımı preterm doğumu artırır. Adolesan gebe hala kendisi büyümesini sürdürdüğü için besin maddelerini gelişmekte olan fetüs ile paylaşmak zorundadır. Bu nedenle fetüste düşük doğum ağırlığı ve gelişme geriliği olur. Bir görüşe göre ise menarjdan iki yıl geçtikten sonra olan gebelikler ve sonuçlarına yaşın etkisi sınırlıdır. Özellikle ikinci gebelik adolesan yaşta olursa prematurite ve düşük doğum ağırlığı riski yüksektir.

Adolesan gebelikler 1970'lerde ABD'de epidemik idi. Bu gebelikler giderek azalmıştır. 1975-1993 yılları arasındaki 19 yıllık bir süre içindeki 69.096 adet doğumu inceleyen bir çalışmada şu sonuçlar alınmıştır: Bunlardan %2.7'si 12-15, %25.3'ü ise 16-19 yaşları arasında olmuştur. Bu çalışma sürecinde her iki yaş grubunda da doğumlar yıllar boyunca azalmıştır. 12-15 yaştakilerin prenatal incelemelere gitme oranı, 16-19 yaştakilerden daha azdır. 12-15 yaşın doğum kilosu ve doğum anındaki gebelik yaşı, 16-19 yaş ve adultlara göre daha azdır. Sezaryenle doğum oranı 12-15 yaşta %11.6, 16-19 yaşta %9.4 ve adultlarda %10.2'dir. 16-19 yaşın doğum kilosu adult gebelerden daha iyidir. Buna göre 16-19 yaşın obstetrik sonuçları adultlardan daha iyi, 12-15 yaşın ise daha kötüdür. Böylece tüm adolesanlar aynı gruba sokulamaz sonucu oluşmuştur. 12-15 yaş arası gebelikler 1975 yılında %4.4'den, 1992'de %2.1'e; 16-19 yaş gebelikler 1975'de %37.9'dan 1992'de %21'e düşmüştür. Bu düşüşün nedeni olarak ise seks eğitiminde ilerleme, kontraseptiflere ulaşmada kolaylık ve seksüel geçişli hastalıklara bağlı gelişen infertilite gösterilmiştir.

Adolesan yaşta gebeliğin ve çocuk sahibi olmanın psikososyal yönü çok ağırdır. Ayrıca genç maternal yaş doğan çocukta sağlık sorunlarını getirir. Özellikle bu çocuklarda kazalar ve enfeksiyonlar artmıştır.

Batı ülkelerinde adolesan gebelikler daha çok düzensiz yaşamı olan ve evlenmemiş kişilerde, istenmeyen gebeliklerdir. Bizim ülkemiz gerçeklerinde düşünüldüğünde ise hem kırsal kesimde hem de sonradan kente göç etmiş sosyoekonomik durumu bozuk gruplarda adolesan gebeliklere daha sık rastlanmaktadır. Bu gebelerin çok büyük oranı evli ve düzenli yaşamı olan kadınlardır. İlaç, içki ve sigara alışkanlıkları ise hemen hemen hiç yoktur. Bu gebelikler her ne kadar genç karı-koca istemese bile aile büyükleri tarafından planlanmış ve istenen gebeliklerdir. Bu nedenlerden dolayı batı toplumlarındaki adolesan gebelikler ile bizim ülkemizdeki gebelikleri birebir karşılaştırıp aynı sonuçları beklemek doğru bir yaklaşım olmaz. ABD'de bizim toplumumuza benzer özellikteki adolesan gebelerde yapılan bir çalışmada (evli, istenen gebelik, yeterli aile desteği) hem 13-17, hem de 18-19 yaş grubundaki gebelerde 20-24 yaş grubuna göre daha fazla düşük doğum ağırlığı, gelişme geriliği ve preterm doğuma rastlanmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre, sosyodemografik veriler normal olsa bile adolesanlarda biyolojik immaturite nedeniyle komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Biyolojik etkenler düzeltilemeyeceğine göre en azından sosyodemografik koşullarda iyileştirme yapılarak sorunlar azaltılmaya çalışılmalıdır.
Adolesan gebelikler adult gebeliklerden biyolojik olarak çok farklı özellikler göstermez. Fakat ayrıcalıkları ve dikkat edilmesi gereken özellikleri de vardır. Bu özellikler şunlardır:

Gebelik tanısı:

Adolesanlarda diğer yaştaki gebeliklerden daha farklı bir tanı yöntemi yoktur. En önemli bulgu adet gecikmesidir. Adolesanlar adet günlerini, düzenli cinsel yaşamı olan kadınlar kadar iyi izleyemediklerinden gecikmiş adet öyküsünü almak zor olabilir. Ayrıca menarjdan sonraki ilk birkaç yıl anovulatuvar sikluslar daha fazla olduğu için adet düzeni bozuktur. Gebeliğin oluştuğu ayda, beklenen adet zamanına uyan dönemde, trofoblastların desiduaya implantasyonu nedeniyle adet benzeri bir kanama olabilir. Bu belirti de adetini iyi izleyemeyen bir adolesanda yanılgıya yol açabilir. Bu nedenle seksüel olarak aktif olan adolesanlarda adet gecikmesi olmasa bile anormal bir adet durumunda gebelik testi yapılmalıdır. Ayrıca gebeliğin varlığı ultrasonografik olarak gösterilmelidir. Ultrasonografi ile gebeliğin varlığı yanında normal bir intrauterin gebelik ile dış gebelik de birbirinden ayrılmış olur.

Gebelik yaşı 8 hafta iken pelvik incelemede rahatlıkla saptabilir. 11-12 haftalık gebelik symfizis pubis hizasında palpe edilebilir. Yine aynı haftalarda dopler ile kalp atışları duyulabilir. 18-20 haftalarda anne adayınca hareketler hissedilir. 17-19 haftalar arasında fetoskop ile kalp atımları duyulabilir.

Yapılan gebelik testleri kanda ve idrarda hCG (human coryonik gonadotropin) saptanmasına bağlıdır. Adolesanlarda evde yapılan gebelik testleri yeteri kadar güvenli değildir. Çünkü adolesanlarda bu testleri yanlış yapma ve yanlış değerlendirme olasılığı fazladır.

Adolesan Gebeliklerin İzlemi:

Başlangıçta iyi bir öykü ve fizik inceleme ile gebeliğin büyüklüğü ve gebelikde komplikasyon yapabilecek bir hastalığın olup olmadığı araştırılmalıdır. Abdominal ağrı ve anormal vajinal kanamalar acilen değerlendirilip uygun merkeze sevk edilmelidir. Komplikasyonsuz gebelikler ise prenatal izlem için kontrole çağırılmalıdır.
Sıklıkla karşılaşılan erken gebelik riskleri spontan abortus, korpus luteum kistleri, gestasyonel trofoblastik hastalıklar, dış gebelik ve septik abortusdur. Ektopik gebelik 35 yaş üzerindeki gebelerde daha sıklıkla olmasına karşın, adolesanlardaki mortalite hızı daha yüksektir. Çünkü adolesanlardaki dış gebelik tanısı ve tedavisi gecikebilmektedir.

Abortus, dış gebelik ve erken gebelik sonlandırmalarında kan grubu saptanılarak, adolesanların sonraki gebeliklerinde Rh sensitizasyonunu önlemek için gerekirse anti D immunglobulin yapılmalıdır.

Adolesan gebelerde sık rastlanan ve gebelikte komplikasyonlara yol açan başlıca medikal sorunlar ise diyabet, epilepsi, orak hücreli anemi ya da taşıyıcılığı ve kardiyak hastalıklardır. Ayrıca akne tedavisi nedeniyle isotretinoin kullanımı sırasında oluşan gebeliklere bağlı konjenital anomaliler, adolesan gebelerde daha sıktır. Akne tedavisi gören seksüel olarak aktif gebelere bu konuda yeterli bilgi verilmelidir. Bu tür ilaç kullanımı olan olgularda çoğunlukla gebeliği sonlandırmak gerekmektedir. Epilepsi hem doğrudan hem de kullanılan ilaçlar nedeniyle teratojeniktir. Orak hücreli anemiye bağlı adolesanlarda oluşan şiddetli anemi erken doğum ve intrauterin gelişme geriliği riskini artırır. Ayrıca hastalığın fetusa taşınma olasılığı vardır. Özellikle pulmoner hipertansiyon ile olan konjenital kalp hastalıkları, gebeliğe bağlı plazma volümünde artış ve diğer değişiklikler nedeniyle daha da kötüleşerek gebede risk oluştururlar. Bu gibi hastalıklarda gebeliği erken dönemde sonlandırmak gerekebilir.

Adolesan Gebeliklere Genel Yaklaşım: Adolesan gebeliklerin çoğu planlı gebelikler değildir. Bazı adolesanlar gebelikten kuşkulansalar bile, birçoğu için bütünüyle sürpriz olarak karşılanır. Bir kısmında ise anne-babanın kuşkusuyla tanı konur. Adolesanlar gebelik ile ilgili şaşkınlıklarını attıktan sonra, kısa sürede gebeliğin geleceği ile ilgili kararı vermelidirler. Bu dönemde gerçek bir sıkıntı yaşayan adolesana vereceği kararda yardımcı olunmalıdır. Adolesan, gebeliğin sürmesine karar verebilir ya da abortus isteyebilir. Bu kararda adolesanın gelecek ile ilgili planları, evli olup olmaması ve yeterli derecede anne-baba desteğini alıp almaması önem taşır. İkilem yaşayan adolesana hem ebeveyn hem de klinisyen psikolojik destek ve bilgi sağlayarak uygun kararı vermesinde ve olayı en az zararla atlatmasında yardımcı olmalıdır. Gebeliği sürdürecek adolesanlar prenatal bakım için yönlendirilmelidir.

Prenatal proğram:

Psikososyal destek, annelik eğitimi ve prenatal inceleme ve tedavileri içermelidir. Bu tür bakım proğramları ile hem adolesanın hem de doğacak çocuğun sağlığına katkı sağlanmış olur.

Adolesan Gebelikler İçin Koruyucu Yaklaşımlar:

Gebelik kuşkusu nedeniyle gebelik testi yapılan adolesanların yalnızca %36'sında gebelik vardır. Geri kalan gebelik testi negatif olan adolesanlar ise bu kez gebe olmasalar bile ilerki bir dönemde gebe kalma riski yüksek olan bir grubu oluştururlar. Bu riskli grup yakından izlenilerek, gerekli eğitim verilmelidir ve kontrasepsiyon olanakları sunularak gebe kalmaları engellenmelidir.

Seksüel olarak aktif adolesanlarda herhangi bir ameliyat, radyografi, ilaç kullanımı ve aşılamadan önce gebelik testi ile gebeliğin olup olmadığına bakılmalıdır. Adolesanlara kabakulak, meales, rubella, polio ve varisella aşılarından önce mutlaka bir gebeliğin varlığı araştırılmalıdır. Tetanoz, difteri, hepatit A ve B, influenza, pnömokok aşıları ise adolesan gebelere yapılabilir.

Klinisyen, adolesan hasta ile ilk kez doğum ya da düşük sonrası karşılaşabilir. Abortus sonrası kontrasepsiyon için danışmanlık yapılmalıdır. Hormonal kontraseptif abortus sonrası en geç yedi gün içinde başlanmalıdır. Adultlarda postpartum kontrol için önerilen altı haftalık süre adolesan için uygun değildir. Bu uzun sürede kontrasepsiyon önerileri, postpartum depresyonun saptanması, bebek için bakım ve beslenme önerileri ve emmenin sürdürülmesinin desteklenmesi için geç kalınmış olunabilir. Pek çok klinisyen adolesanı postpartum iki hafta sonra kontrole çağırıp önerilerini vermektedir. Kan basıncı normal olan ve emzirmeyen adolesanlara kombine oral kontraseptifler doğum sonrası iki hafta sonra başlanabilir. Emzirenler ise yalnızca progesteron içeren haplar, depo medroksiprogesteron asetat ve levonorgestrel implantları kullanabilirler. İntrauterin araç için ise uterin involüsyon için gerekli en az dört haftalık süre beklenmelidir. Postpartum ilk kontrolde bebeğin bakımı ve emzirme, beslenme, aşılama bilgileri de verilmelidir.


Dr. Öznur Gökçe*
*Uzm.; Kadın Hast. ve Doğum , 7 Nolu AÇS-AP Ankara