Aciz Gebelik

Gebeliğin ilk üç ayındaki maternal folik asit eksikliği fetal nöral tüp defektlerindeki (NTD) artmış riski beraberinde getirir. Bu yüzden çocuk doğurma çağındaki tüm anne adaylarına 400 mikrogram günlük folik asit almaları önerilir.

Folik asit amino asit ve nükleik asit sentezinde gerekli bir ko-enzim olup büyüme ve gelişmenin çok hızlı olduğu gebelik döneminde büyük önem taşır. Besinlerle alınan folik asit miktarı, ortalama 0,2 mg kadar olup bunun gebelikteki ihtiyacı karşılayamayacağı açıktır. Bu nedenle anne adayı olan her kadının 0,4 mg folik asit almasını sağlamak amacıyla üç strateji geliştirilmiştir.

Bunlardan birincisi folat içeren besinlerin daha fazla tüketilmesini sağlamak; ki bu besinler çiğ lifli yeşil sebzeler, ıspanak şalgam, hardal bitkisi, turunçgiller, benekli mercimek, nohut ve alacalı bezelye gibi taneli besinler ile yer fıstığı, karaciğer ve böbrek gibi yiyeceklerdir. Bu besinlerin her servis poriyonu 100 mikrogram folik asit ihtiva etmektedir. Ancak besinlerin pişirilmesi esnasında yaklaşık %50-90 bir folat kaybı olabilmektedir. Bunun dışında mandıra ürünleri ve tahıllar da folik asit yönünden fakirdir.

İkinci olarak folik asit ile güçlendirilmiş besinlerin tüketimi arttırılabilir. İlk olarak 1996 yılında FDA (Amerikan Besin ve İlaç Kullanımı Kurumu) tahılların folik asit ile güçlendirilmesini onayladı. 1998 yılında 100 gr un başına 140 mikrogram folat düşecek şekilde güçlendirilme uygulandı. Bu durumda ortalama bir Amerikalı günde ortalama 0,1 mg folat alabilecekti. Ancak eklenen bu miktar CDC (Amerikan Hastalık Kontrol Merkezleri)'nin önerdiği 100 gr elenmiş un başına 350 mikrogram folat dozunun altında kalmıştır ki bu dozdaki güçlendirme ile ortalama kişi başına günde ek olarak 0,25 mg bir folat desteği sağlanabilecektir. FDA tahıllarının güçlendirilmesinde seçtiği folat düzeyinin düşük olmasını aşırı folat alımının önlenmesi amacıyla açıklamıştır; çünkü aşırı folat alımı özellikle yaşlılarda vitamin B12 eksikliğini maskeleyebilmektedir. Özellikle gebelerde aşırı folik asit alımı vitamin B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemiyi düzeltmektedir. Eğer vitamin B12 eksikliği saptanmaz ve tedavi edilmezse fetusta geri dönüşümü olmayan nörolojik hasara denen olabilir. Bu yüzden özel durumlar dışında folik asit tüketimi 1mg/gün dozunu aşmamalıdır.

Üçüncü strateji ise folik asitin multivitaminler içinde ya da tek başına tabletler şeklinde verilmesidir. Bu haliyle vitamin stabildir ve hemen emilir. Çoğu multivitamin tabletleri 0,3 ila 0,4 mg folat içerir ancak bu vitaminlerin içerisinde teratojen etki yaratacak yüksek dozdaki diğer vitaminleri (vitamin A gibi) olabileceğine dikkat edilmelidir. Bunun dışında yüksek folat dozları karaciğerde mikrozomal enzimleri indüklemek suretiyle antiepileptik (karbamazepin, valproik asit, fenitoin ve fenobarbital gibi) ilaçların etkinliğini azaltmaktadır. Bir yandan da antikonvülzan alan kadınlar folik asit eksikliği geliştirme açısından risk grubundadırlar. Antikonvülzanlar aynı zamanda 1-25 dihidroksikolekalsiferol oluşumunu azalttıklarından, bu ilaçları alan kadınların günde 1 mg folik asit desteğinin yanısıra D vitamini almaları önerilir.

Smithels ve arkadaşları daha önce NTD ile etkilenmiş gebelik geçiren 550 kadın ile randomize olmayan bir çalışma yaparak kadınların bir kısmına günlük 0,36 mg folik asit içeren multivitamin vermiştir. Folik asit alan kadınlarda NTD oluşmasının anlamlı derecede azaldığı saptamıştır. Laurence ve arkadaşları NTD ile etkilenmiş gebelik geçiren 111 kadına 4 mg folik asit içeren bir multivitamin vererek çift kör randomize bir çalışma yürütmüşlerdir. Bu multivitamin konsepsiyondan en az bir ay önce ve birinci trimester boyunca verilmiştir. Multivitamin verilen grubun NTD insidansında %60 lık bir azalma saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildir.(p=0,08) Daha ikna edici bir kanıt İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi tarafından 1991 yılında yapılan bir çalışma ile ortaya konmuştur. Bu İngiltere ve Macaristan'da gerçekleştirilen çok merkezli randomize bir çalışmaydı. Önceki gebeliklerinde NTD ile etkilenmiş bebek doğuran toplam 1817 kadın 4 gruba randomize edilmiştir. Bunlar yalnız 4 mg folik asit, folik asitsiz bir multivitamin, 4mg folik asit multivitamin kombinasyonu ve plasebodur. Sonuçta folik asit kullanan kadınlarda NTD insidansında %70 lik bir azalma saptanmıştır. (p<0,001) Bu çalışma folik asitin prekonsepsiyon ve birinci trimester etkisini ortaya koymuştur. Bu çalışma sonunda CDC daha önce NTD ile etkilenmiş bebek doğuran kadınların konsepsiyondan 3 ay önce başlayarak ve gebeliğin ilk 3 ayında 4mg/gün dozunda folik asit desteğini önermiştir. Birçok gözlemsel çalışma düşük risk grubundaki gebe kadınların da folat desteğinden faydalandığını ortaya koymuştur. Czeizel ve arkadaşları daha önce NTD den etkilenmiş bebek doğurmayan 4753 kadını 2 gruba randomize etmiştir. Birinci gruba 0,8 mg folik asit içeren multivitamin ve ikinci gruba plasebo vermiştir. Vitamin konsepsiyondan en az bir ay önce başlayarak ilk trimester boyunca kullanılmıştır. Folik asit verilen grupta hiç NTD rastlanmazken plasebo alan grupta 6 adet NTD görülmüştür. (p=0,03) Bu çalışmadan ortaya çıkan kanıt günlük 0,4-0,8 mg folat desteğinin NTD'nin primer oluşumundaki koruyucu etkisini desteklemektedir. CDC tüm anne adayı tüm kadınların günlük 0,4 mg folik asit almasını önermektedir. Yeterli folat alımının hem embrionik nöral tüp kapanma öncesi ve süresince yani konsepsiyondan itibaren ilk 6 hafta içerisinde önemli olduğu görülmektedir. Toplumumuzda oluşan gebeliklerin çoğu planlanmamış olduğundan doğurganlık çağındaki tüm kadınların yeterli folat alımının sağlanması bir sağlık politikası haline getirilmelidir.

Sonuç olarak;

*Daha önce NTD ile etkilenmiş bebek doğuran kadınlara bir sonraki gebeliklerinden en az 3 ay öncesinde başlamak ve gebeliğin ilk üç ayında kullanmak üzere 4mg/gün dozunda folik asit önerilmelidir.

*Doğurganlık çağındaki tüm anne adaylarına folik asit 0,4 mg/gün dozunda önerilmelidir.

*Antikonvülzan alan kadınların günlük folik asit alımı 1mg'a yükseltilmeli ve antikonvülzan düzeyleri dikkatle izlenmelidir.

*Folik asit aşırı alımının meydana getireceği indirekt teratojen etkiler göz önünde tutularak gebelerde günlük alım 1mg'ı aşmamalıdır.

*Loğusalık döneminde süt veren annelere ilk 6 ay 280 mikrogram ve daha sonra 260 mikrogram dozlarında günlük folik asit önerilmelidir.