Aciz Gebelik

D vitamini hem vücuttaki kalsiyum ve fosfor metabolizması hem de kemiklerin gelişiminde önemli rol oynayan bir hormon ön maddesidir. Şiddetli D vitamini yetersizliği çocuklarda raşitizme, erişikinlerde ise osteomalaziye neden olmaktadır. Vücuttaki D vitaminin temel kaynağı güneş ışınlarına bağlı deride yapılan sentezdir ve bu nedenle çocuk ve erişkinlerdeki D vitamini düzeyleri mevsimlere bağlı büyük değişkenlik göstermektedir. Aktif vitamin D'nin temel görevi çocuklarda büyüyen kemik dokusunun (erişkinlerde ise kemik yeniden yapımı için) mineralizasyonu için gerekli kalsiyum ve fosfor konsantrasyonunu idame ettirmektir. Vitamin D hedef dokusu olan bağırsaklarda kalsiyum ve fosforun emilimini artırarak bu görevini yapmaktadır.

Vücuttaki D vitamini durumunu (ağızdan alım + derideki üretimi) en iyi serum

25-hidroksivitamin D düzeyi göstermektedir. Bunun nedeni 25-hidroksivitamin D'nin insanlardaki yarı ömrünün yaklaşık bir ay olması, dolayısıyla alım ve depolar konusunda bütünlüklü bilgi vermesidir. Serum 25-hidroksivitamin D düzeyi normal aralığı insanların yaşadıkları bölgelere göre değişmesine karşın genel olarak erişkinlerde kış serum değerinin >40 nmol/L olması normal kabul edilmektedir. Serum 25-hidroksivitamin D düzeyinin <20-25 nmol/L olması şiddetli yetersizlik, 25-40 nmol/L arasında olması marjinal (sınırda) yetersizlik olarak kabul edilmektedir. Şiddetli yetersizlik durumlarında rikets ya da osteomalazi riski çok yükselmektedir.

Erişkinlerde D vitamini yetersizliği sorunu

D vitamini daha çok çocuklarda sık görülen rikets sorunu ile birlikte akla gelmekle birlikte son yıllarda erişkinlerde 25-hidroksivitamin D düzeylerindeki düşüklük ve bunun kemik sağlığı üzerine etkileri üzerindeki tartışmalar artmıştır. ABD’de genel dahiliye kliniklerinde yatan 290 hastanın %57'sinde D vitamini yetersizliği saptanmış ve hastaların %22'sinindeki yetersizliğin şiddetli düzeyde olduğu belirlenmiştir.

Benzer şekilde Hollanda'da çoğu kadın 142 erişkinin %79'unda 25-hidroksivitamin D düzeyleri düşük bulunmuştur. Değişik ülkelerdeki bu sonuçlar yetersiz D vitamin alımı, iç ortamlarda geçen yaşam süresinin fazlalığı ve güneş ışınlarından yararlanmama, hava kirliliğinin ultraviyole ışınlarının insanlara ulaşmasının engellemesi ve dini inançlara bağlı örtünme gibi çeşitli etmenlerin etkisiyle erişkinlerdeki D vitamini yetersizliğinin yaygın bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır.

25-hidroksivitamin D düzeyleri düşüklüğü yalnızca basit bir biyokimyasal bozukluk olmayıp; beraberinde kemik yapım-yıkım hızında artma, osteporoz ve hafif ostomalazi ve kalça ya da diğer kemiklerdeki kırık olasılığında artma gibi fizyolojik, klinik ve patolojik bulgulara yol açmaktadır. Yaşam süresinin uzaması ile birlikte osteoporotik kırıkların artması osteoporozisin önlenmesi konusunda değişik seçenekleri gündeme getirmektedir. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada günde 500 mg kalsiyum ve 700 IU D vitamini desteğiyle 3 yıllık dönemde bulgu veren omurga kemikleri dışındaki kemik kırık oranında %50 azalma olduğunun bildirilmesi çocuklardaki kemik sağlığı yanında erişkinlerdeki kemik sağlığında D vitaminin rolünü yeniden gündeme getirmiştir.

Annelerde D vitamini yetersizliği ve bebekler üzerine etkileri

Gelişmekte olan ülkelerde ya da gelişmiş ülkelerdeki etnik topluluklarda annelerdeki D vitamini yetersizliğinin sık görülen bir sorun olduğu bilinmektedir. Pakistan'da yeni doğum yapmış kadınların %48'inde şiddetli düzeyde D vitamini yetersizliği (serum 25-hidroksivitamin D<25 nmol/L) olduğu saptanmış ve annelerin D vitamini düzeyi ile üç aylıktan küçük bebeklerin D vitamini düzeyleri arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir. Benzer bulgular Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde de saptanmıştır.

D vitamini yetersizliği anneleri etkilemekle birlikte temel etkisini bebekler üzerinde göstermektedir.

Bu etkilerin başlıcaları; büyüme geriliği, kemik dokusu gelişiminde gerilik (kendini doğumsal rikets, kraniotabes, geniş fontanel, kemik mineral yoğunluğunda azalma ve kemikleşme merkezlerinin gelişim hızlarında yavaşlama ile gösterir), dişlerde enamel hipoplazi ve kalsiyum dengesi bozukluklarıdır.

Annelerin D vitamin düzeyleri süt verme döneminde anne sütü içindeki D vitamini miktarını doğrudan etkilemektedir. Bebeklerin serum D vitamin düzeyleri sekizinci haftadan sonra annenin D vitamin durumundan etkilenmekle birlikte temel olarak güneş ışığı ile karşılaşma miktarına göre değişmektedir. Bebeklerin serum 25-hydroksivitamin D düzeylerinin korunması için çıplakken (üzerinde yalnızca bez olan) haftada 30 dakika, giyinik iken ise haftada iki saat güneş görmeleri gerekmektedir. Güneş ışığından yeterli ölçüde yararlanamayan bebeklerin annelerinin de D vitamini düzeyleri düşük olduğunda (anne sütü D vitamini düzeyi de buna bağlı düşecektir) raşitizm riski artmaktadır.

Ülkemizdeki annelerde D vitamini yetersizliği

Ülkemizde uzun zamandan beri değişik ölçülerde annelere D vitamini yetersizliği sorunu olduğu üzerinde durulmaktadır. Hasanoğlu ve arkadaşlarının 1981’de yaptıkları araştırmada Ankara Doğumevi ve Hacettepe Tıp Fakültesi'nde doğum yapan annelerin %20'sinde D vitamini yetersizliği saptanırken, Aydın ve ark. tarafından 1988'de İstanbul'da yapılan bir araştırmada kış sonu ve yaz sonu incelenen toplam 100 doğum yapan kadından kış sonu doğum yapan kadınların ortalama 25 (OH) D vitamini düzeyini belirgin ölçüde düşük bulmuşlardır.

Son yıllarda annelerde D vitamini durumunu inceleyen araştırmalar 15-20 yılda ülkemizdeki sosyoekonomik değişimlere karşın annelerde D vitamini yetersizliğinin sıklık ve şiddetinde bir azalma olmadığını göstermektedir. Son iki yıl içinde İstanbul, Ankara ve Kocaeli'de yapılan bu çalışmaların sonuçları Tablo 1'dedir.

Tablo 1.Ülkemizin değişik kentlerinde annelerde D vitamini durumu



İstanbul

Ankara

Kocaeli

Sayı

48

50

78

Zaman

Yaz

Ekim-Kasım

Mart-Mayıs

25 (OH) D3 düzeyi







<40 nmol/L kadın oranı







(Orta derecede yetersizlik)

%67

%85

%95

<25 nmol/L kadın oranı







(Şiddetli yetersizlik)

%54

%46

%80

Tablodan anlaşılacağı üzerinde ülkemizin kentsel bölgelerinde yaşayan annelerin büyük çoğunluğunda orta ya da şiddetli düzeylerde D vitamini yetersizliği sorunu vardır. Her üç araştırmada sosyoekonomik düzey ve örtülü giyinme tarzı ile annelerdeki D vitamini yetersizliği arasında önemli bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Kocaeli bölgesindeki annelerde D vitamin yetersizliğinin daha yüksek oranda ve daha şiddetli düzeyde olmasında araştırmanın kış sonu yapılması kadar bölgesel etmenlere (kentsel ve endüstriyel hava kirliliği, sonbaharla birlikte güneşli gün sayısında belirgin azalma, muhafazakar yaşam tarzı gibi) bağlı görünmektedir. Yakın zamanda Hindistan'da (Yeni Delhi) yapılan bir çalışmada hava kirliliğin yüksek olduğu bölgede yaşayan çocukların 25 (OH) D3 düzeyinin düşük hava kirliliği bölgesinde yaşayanlara göre %50 düşük bulunması (sırasıyla 126 ve 28.2 nmol/l) hem Kocaeli hem de diğer kentlerdeki yüksek orandaki D vitamini yetersizliği ile hava kirliliği arasında ilişkiye önem verilmesi gerektiğini göstermektedir.

Sonuçlar ve Öneriler

Annelerdeki D vitamini yetersizliği, hem anneleri hem de bebekleri etkileyen, dolayısıyla çocukluktan erişkinliğe kemik sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olan bir metabolik sorun olarak önemini korumaktadır. Bu sorun güneş ışığından yararlanmayı engelleyen çevresel ve yaşam tarzı etmenlerine bağlı olarak bazı ülkelerde ciddi halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Son yıllardaki araştırmalar ülkemizde son 20 yılda annelerde D vitamini yetersizliği sorununun yaygınlığı ve şiddetinde bir azalma olmadığını göstermektedir.

Güneş ışığı en önemli D vitamini kaynağı olduğundan yeterli güneş ışığı alınabiliyorsa gebelik ve emzirme döneminde D vitamini eklenmesine gerek yoktur. Yeterli güneş ışığını tanımlamak zordur ve özellikle kışın bazı bölgelerde güneş ışınları ile karşılaşma çok azalmaktadır. Bu nedenle besinlerin D vitamini ile güçlendirilmediği ve yetersiz güneş ışığı alan bölgelerde yaşayan kadınlara gebeliğin son üç ayında günde 1000 IU D vitamini verilmesi ya da son üç ayın başlangıcında bir kez 100.000 IU D vitamini verilmesi önerilmektedir. Bu öneri özellikle örtülü giyim tarzına sahip anneler ve hava kirliliği olan kentlerinde yaşayan kadınlar açısından daha önemlidir.

Dr. Şükrü Hatun*, Dr. İsmail Pehlivan**
* Prof.; Pediatrik Endrokrinoloji Uzm. Kocaeli Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hast. AD, Kocaeli
** Araş. Gör.; Kocaeli Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağ. ve Hast. AD, Kocaeli