Aciz Gebelik

KARARSIZ DURUŞ
� Fetal membranlar intakt ve fetal hareketlilik artmış
� 1/300
� 37 haftadan büyük gebeliklerde transvers, oblik ve kararsız duruş halen devam ediyorsa, membran ruptürü sırasında kordon sarkma ihtimali 20 kat artmıştır.
� % 3 - 27 fetal kayıp
� %10 maternal kayıp ( enfeksiyon, hemoraji )
� C/S, % 0 - 10 fetal mortalite
� İnternal podalik versiyon ve makat doğum, % 25 - 90 fetal mortalite
� Eksternal versiyon ve verteks doğum, %6 fetal mortalite

TRANSVERS DURUŞ
� Omuz prezentasyonu
� Akromiona göre tanımlanabilir ( sol akromial ), sırta göre tanımlanabilir
( dorsoanterior )
� Conduplicato corpore ( fetus < 600 gr ise )
� 36 - 37 haftadan sonra eksternal versiyon denenebilir

YÜZ PREZENTASYONU
� Fetal çeneye göre tanımlanır
� % 0.2
� % 0.6 - 5 perinatal mortalite ( % 2 - 3 )
� % 60 malformasyon; 1/3�ü anensefali
� Normal doğum evreleri görülür
� % 60 - 80 mentum anterior; % 10 - 12 mentum transvers, % 20 - 25 mentum posterior
� Mentum anterior yüz gelişi hemen her zaman vajinal doğabilir
� Mentum transverslerin çoğu ve mentum posteriorların % 25 - 33�ü mentum anterior�a döner
� Genel olarak % 70 - 80 vajinal yolla, % 12 - 30 abdominal yolla doğar
� İnternal elektrod fetal çeneye yerleştirilir

OMUZ DİSTOŞİSİ
� Vajinal doğumların %0.15 - 1.7�sinde
� 21 - 290 / 1000 fetal mortalite
� Biakromial çap önde simfizise, arkada promontoriuma takılır
� Makrozomi ile sıklıkla ilişkili ( GDM, postterm gebelik )
� Forceps ve vakum uygulanması sırasında gelişebilir
ACOG, 2000 C/S endikasyonu;
� Nondiabetik > 5000 gr
� Diabetik > 4500 gr
� Baş güç kullanarak transvers aksa çevirilmemelidir
� Omuzlar rotasyonunu tamamlayana dek fundal bası uygulanmamalıdır
� Hafif suprapubik bası
� Başa hafif bası uygulanması, posterior omuzu sakrumun boşluğuna iter ve anterior omuzun serbest kalmasını sağlar ( Bası eşit uygulanmaz veya aşırı güç kullanılırsa brakial pleksus zedelenmesi )
� McRoberts manevrası
Bacakların anne karnına doğru hiperfleksiyonu ( lumbosakral vertebra düzleşir, maternal pelvis ve simfizis ventral rotasyona geçer, promontorium uzaklaşır )
� Rubin manevrası
Anterior omuzun elle oblik pozisyona itilmesi
� Woods manevrası
Posterior omuzun elle 180o çevrilmesi sırasında posterior omuz anteriora dönerken doğum gerçekleşebilir.
� Posterior kolun elle fetal göğüs kafesine doğru mobilize edilmesi, kolun doğurtulması ve gerekirse gövdenin, kolun anteriora doðru dönüşünü sağlayacak ve oblik aksa getirecek şekilde çevrilmesi
� Klavikulanın kırılması ( akciğerlerden uzağa doğru )
� Zavanelli manevrası ( ????? )

ALIN PREZENTASYONU
� Kısmi defleksiyon
� Pelvise en geniş mentooksipital çapla girer
� Frontal kemiklere göre tanımlanır
� 1/670 - 3433 ( 1/1500 )
� % 1.3 - 8 perinatal mortalite
� % 60 olguda sefalopelvik uyumsuzluk, yüksek parite veya prematurite görülür
� Frontum anterior, frontum transvers veya posterior prezentasyonlardan iki kez daha sıktır
� Frontum anterior prezentasyonda C/S olasılığı daha düşüktür
� Geniş mento-oksipital çapla prezente olduğundan, vajinal yolla doğum ancak geniş pelvis � küçük bebek varlığında gerçekleşebilir
� Spontan olarak yüz veya verteks gelişe dönüşebilir

MAKAT PREZENTASYON
� % 3 - 4
� Prematurite
� Parite artışı
� Çoğul gebelik
� Hidramnios
� Oligohidramnios
� IUGR
� Umbilikal kord kısalığı
� Hidrosefali
� Anensefali
� Makat prezentasyonda doğum anamnezi
� Uterin anomali
� Pelvik tümör
� Plasenta previa
� Antikonvulsan kullanımı

MAKAT PREZENTASYON
Angajman bitrokanterik çapa göre tanımlanır
� %25 fetal mortalite
� En sık zedelenen organlar
Beyin
Spinal kord
Karaciğer
Adrenal bezler
Dalak
� Baş takılması
Duhrssen kesisi
� Nukal kol
� Umbilikal kord sarkması
Ayak gelişi % 15
Tam makat % 5

MAKAT PREZENTASYON
� Brakial pleksus zedelenmesi
� Farinksde psödodivertikül oluşumu
� Mesane ruptürü
� Sternokleidomastoid kas zedelenmesi ve tortikollis
� Platipelloid ve Android pelvis tipleri uygun değil
� Fetal başın hiperekstansiyonda olması ( %5 ) servikal omurilikte zedelenmeye yol açar
� Doğum indüksiyonu ( ????? )


VAJİNAL MUAYENE
� İskial tuberositeler
� Sakrum
� Anus
� Eksternal genital
� Ağız ve malar eminensler üçgen oluştururken, iskial tuberositeler ve anus çizgiseldir

Komplet ve inkomplet makat prezentasyonda, saf makata göre;
� umbilikal kord prolapsusu
� başın servikse takılması riski daha fazladır
� 1/3 < 2500 gr
l Saf makat az
l Ayak gelişi sık
� Mortalite
l Prematurite
l Anomali
� < 1500 gr
l C/S
� 1500 � 2000 gr
l ?????
� > 2000 gr
l Vajinal doğum

MAKAT PREZENTASYONDA VAJİNAL DOĞUM
� Tahmini doğum ağırlığı 2000 - 3800 gr
� Saf veya tam ( ??? ) makat prezentasyon
� Uygun pelvis
� Fetal başın fleksiyonda olması
� Fetal monitorizasyon
� Zatuchni - Andros skor > 4
� Acil C/S koşulları mevcut
� Doğum eyleminin uygun ilerlemesi
� Tecrübe

Vajinal doğum için uygunsuz radyografik pelvik ölçümler:
� Pelvik girim AP çapı < 11 cm
� Pelvik girim transvers çapı < 12 cm
� İnterspinöz çap < 9 cm

Ultrasonografi ile obstetrik konjugat ölçümü radyografik ölçümlerle korele
ve 1 cm kısadır

Pelvik uygunluğun en iyi göstergesi doğum eyleminin yeterli ilerlemesidir

Omuzlar çıkıp boyun görünmeden traksiyon uygulanırsa
� Baş hiperekstansiyona geçer
� Kol başın yanına gelebilir
� Omuz takılabilir

Aşırı traksiyon, servikal omurganın aşırı gerilmesine ve tentorial yırtıklara yol açabilir

� Pinard manevrası
( Makat dekompozisyonu )
� Lovsett manevrası
( Nukal kolun, gövde ve başın 180o çevrilmesine bağlı sürtünmeyle kurtulması ve gövde üzerinden çekilip çıkartılması )
� Mauriceau - Smelli - Veit manevrası
� Prague manevrası
� Bracht manevrası
� Geriden gelen başa Piper Forseps
( baş angaje olduktan sonra )

MAKAT PREZENTASYONDA C/S
� Tahmini doğum ağırlığı < 1500 gr veya > 4000 gr
� Pelvis yapı uygunsuzluğu
� Fetal başın hiperekstansiyonu
� Doğum endikasyonu olmasına karşın doğum eyleminin başlamamış olması ( preeklampsi, vs )
� Doğum eyleminin ilerlememesi
� Uterin disfonksiyon
� Zatuchni - Andros skor < 4
� Ayak gelişi
� 25 - 26 haftanın üstünde prematür fetus
� Şiddetli IUGR
� Doğum travması anamnezi
� Sterilizasyon isteği

MAKAT PREZENTASYONDA MORBİDİTE
Maternal
� Uterin ruptür
� Serviks laserasyonu
� Epizyotomi uzaması
� Uterin atoni
Fetal
� Umbilikal kord sarkması
� Humerus, klavikula ve femur kırığı
� Kranyum ve boyun kırığı
� Testiküler ve iç organ zedelenmesi
� Posttravmatik hemoglobin ve myoglobin salınımına bağlı şok akciğeri
� Sternokleidomastoid adele zedelenmesi
� Skapula, humerus ve femur epifiz ayrılması
� Serebellum ve brakial pleksus zedelenmesi
� İntraventriküler hemoraji

VERSİYON BAŞARISI
� Eksternal sefalik
� İnternal podalik
� Parite
� Fetal prezentasyon
� Amnios sıvı miktarı
� Gestasyonel yaş
� Makat tipi
( saf makat ise zor )

Eksternal sefalik versiyon:
� < 34 hf � 36 hf
l sefalik prezentasyona sıklıkla spontan döner
l İşlem sırasında gelişebilen bradikardi prematür doğuma yol açabilir
� > 34 hf � 36 hf
l Haftalık uygulama ile %50 başarı

Amnios sıvısı azsa, anne obesse, fetus iriyse, plasenta anterior yerleşimliyse, serviks dilateyse, makat pelvise inmişse ve fetal omurga anterior veya posterior pozisyondaysa başarı şansı düşüktür

� Fetusun hareketli olduğu dönem beklenir
� Tek bir manevra ile 5 - 10 dakika içinde yapılır
� Makat angaje ise zorlanmadan pelvis dışına çıkartılır
� Baş yakalanarak fleksiyona getirilir
� Transvers situsa geçildiğinde akustik uyarı ile fetusun tekme atması sağlanabilir
� Birkaç dakika süreyle uterus manipule edilir

UTERİN RELAKSASYON
� 10 mg hekzaprenalin i.v. 1 dk içinde
� Terbutalin 0.25 mg s.c. veya 5 ml SF ile 5 dk içinde
� Terbutalin 0.5 mg/dk i.v. 15 - 20 dk süresince
� Ritodrin 0.2 mg/dk i.v. 20 dk süresince

VERSİYON KONTRENDİKASYONLARI
� Uterin anomaliler
� III. Trimester kanaması
� Çoğul gebelik
� Oligohidramnios
� Uteroplasental yetmezlik bulgusu
� Nukal kord
� Fetal anomali
� Membran ruptürü
� Eski C/S veya uterin cerrahi
� Belirgin CPD

VERSİYON KOMPLİKASYONLARI
� Rh sensitizasyonu
� Placental ayrılma
� Uterin ruptür
� Amniotik sıvı embolizasyonu
� Fetomaternal hemoraji
� Preterm eylem
� Fetal distress
� Fetal kayıp
� Brakial pleksus zedelenmesi