Aciz Gebelik

Anne doğum için hastaneye yatalı 6 saat olmuştu. Sancılar oldukça şiddetli geliyordu. Başlangıçta herşey yolundaydı. Doğum ilerliyordu. Ancak son 2 saattir bazı şeyler ters gidiyor gibiydi. Kuvvetli sancılara rağmen Can'ın pozisyonunda bir değişiklik olmamıştı. Aynı yerde duruyordu. Sonunda Anne'nın hekimi kararını verdi. Kemik çatı yeterince geniş değildi ve bebeğin kalp sesleri sıkıntı belirtileri gösteriyordu. Doğumu sezaryan ile sonuçlandıracaktı. Bu durum Anne'nin ve Baba'nın pek hazırlıklı olmadığı bir karardı. Kendilerini hep normal vajinal doğuma hazırlamışlardı. Aylarca nefes egzersizleri yapmışlar, konu ile ilgili birçok kitap okumuşlardı. Acaba başka çare yok muydu?
Evet her doğum eyleminin sezaryan ile sonlanma olasılığı vardır. Hamileliğin son günlerinde en çok merak edilen konu doğumun ne şekilde olacağıdır. Genelde normal doğum istenir.

Normal Doğum Nedir?

Normal doğum Can'nın başının önde olarak vajinal yoldan olduğu doğumdur. Bir vajinal doğumun normal olup olmayacağı Can doğana kadar kesin olarak kestirilemez. Son anda bile bazı şeyler ters gidebilir. Ancak önceden yapılan muayenelerle doğumun normal olma şansı hakkında hekim bir kanı edinebilir.

Özellikle Ülkemizde sezaryana karşı bir korku vardır. Sezaryanla doğan kadınların yarım kalacağı ( O'da ne demekse?), iyileşmesinin çok güç olacağı, karnının şiş kalacağı söylentileri dolaşır durur. Bunların hiçbiri gerçekleri yansıtmaz.


Sezaryan nedir?

Sezaryan ile doğum Can'ın ve sonunun , Anne'nin karnından uterusu açarak çıkartılmasıdır. Can'ın ve Anne'nin sağlığını tehdit eden her durumda ya da vajinal yolla doğumun imkansız olduğu durumlarda sezaryan yapılır.

Sezaryan ameliyatı dünyanın bildiği en eski ameliyatlardandır. Tıbbın ve teknolojinin ilerlemesiyle ameliyat tekniği çok gelişmiştir. Ameliyatların mikropsuz koşullarda yapılması, kan verilebilmesi, kuvvetli mikrop kırıcı ilaçlar, modern cerrahi malzeme ve genel anestezi vermeden belden yapılan uyuşturma sayesinde ameliyatın tehlikesi çok azalmış, nerdeyse normal doğum kadar tehlikesiz olmuştur.

Normal koşullarda ameliyat 45 dakika kadar sürer. Can ameliyat başladıktan yaklaşık 10 dakika sonra çıkarılır. Sonra kesilen katlar dikilir. Can'a ulaşmak için cildden başlayarak 8 kat tabaka kesilmekte ve sonra dikilmektedir.

Bu tabakalar sırasıyla...
- Cilt,
- Cilt altı yağ dokusu...
- Kasların koruyucu kılıfı...
- Kas tabakası...
- Karın iç zarı...
- Uterus zarı...
- Uterus kası...
- Amnion zarı...


Sezaryan oranı neden artıyor?

Son yıllarda tüm dünyada ve ülkemizde sezaryan ile doğan bebek oranı hızla artmaktadır. Bugün birçok gelişmiş ülkede sezaryan oranı %20-25 arasında seyretmektedir. Yani her 4 veya 5 bebekten biri artık sezaryan ile doğmaktadır. Halbuki oran 1970 de %5.5, 1980 de ise %16.5 idi. Bu da sezaryanın birçok hekim ve aile tarafından yaygın bir şekilde benimsendiğinin göstergesidir.
Sezaryan oranının artışında bir başka neden hekimlerin eğitimlerindeki değişikliklerdir. Örneğin eskiden Can'ın ters gelişlerinde vajinal doğum daha çok uygulanan bir doğum şekli idi. Böyle olunca eğitim gören hekimler vajinal yoldan ters doğumları yapmakta ustalaşırdı. Ama yavaş yavaş sezaryan oranı arttıkça vajinal yoldan doğan Can sayısı azaldı. Uzmanlık eğitimi gören hekimler ters gelen bebeklerin vajinal doğumunu öğrenemeden uzman olmaya başladılar. Bu durumda bugün nerede ise hemen her ters doğum sezaryan ile doğurtulmaya başlandı.

Aynı eğilim forseps doğum içinde geçerli oldu. Forsepsi eline bile almadan uzmanlık eğitimini tamamlayan bir hekim doğal olarak her zorlu doğumda sezaryan ile doğuma yöneldi.
Artan her sezaryan sayısı daha sonraki doğumlarında sezaryan ile olmasına neden olur.
Yani sezaryan sayısının artışı bir kötü daire şeklinde çalışır durur. Bu kötü daireyi kırmak için son yıllarda daha önce sezaryan ile doğum yapmış Annelerı daha sonraki doğumlarında vajinal yolla doğurtmak eğilimi artmaktadır.

Aileler sezaryanı neden benimsiyor?

Çağdaş aileler günümüzde küçük kalmak istiyor. En fazla iki çocuk düşünüyor. Bu nedenle daha garanti gördükleri sezaryanı tercih ediyor. ikinci operasyon esnasında da tüplerini bağlatarak bir daha gebe kalma korkusundan kurtulmuş oluyorlar.

Sosyoekonomik koşulları iyi olan aileler sezaryanı daha fazla tercih ediyorlar. Çünkü bu ailelerin özel hastanelerde, özel hekimlerle doğum yapma şansları fazla. Tercihlerini daha iyi belirliyorlar. Ekonomik koşulları kötü olan aileler ise devlet ya da sigorta hastanelerinde doğum yapıyorlar. Bu hastanelerde çok gerekmedikçe sezaryana fazla başvurulmuyor. Bu eğilim sadece Ülkemizde değil, dünyada da böyle.

Bu nedenle özel hastanelerde sezaryan oranı kat kat fazladır. 30 yaşın üstündeki Annelerde ve yüksek öğrenim görmüş Annelerde sezaryan tercihi çok daha fazladır

Sezaryanın üstünlükleri...

Birçok durumda sezaryan ile doğum tercih edilir. Bugün gelişmiş ülkelerde her 4 doğumdan biri sezaryan ile olmaktadır. Bunun nedenleri şunlardır.

Sezaryan tehlikesiz bir doğum şekli haline gelmiştir.

Normal doğum sırasında Can uzun süreler oksijensiz kalır. Sancılar sırasında olan bu durum uzun sürerse Can'da bazı hasarlar olabilir. Sezaryanda böyle bir tehlike yoktur.

Normal doğum sırasında ıkınmalara ve zorlanmalara bağlı olarak rahim ve idrar kesesi sarkmaları olur. Uterus ağzı yırtıklara bağlı akıntı şikayetleri olabilir. Rahim ağzının genişlemesine bağlı olarak cinsel ilişkide eski zevk kalmayabilir. Sezaryan ile bu sakıncalar ortadan kalkmıştır.

Çoğu zaman normal doğum sonrası çekilen sıkıntılar sezaryan'a göre daha fazla olur. Epizyotomi dikişleri şişer, mikrop kapabilir. Anne otururken ve dışkılarken siddetli sancı yapabilir. Dikişler iltihap kaparsa epizyotomi kesisi açılabilir ve aylarca süren sıkıntılar doğurur.

Sezaryan esnasında uterus veya yumurtalıklarda mevcut myom, kist gibi oluşumları çıkarma şansı doğar, Anne ikinci bir ameliyat olasılığından kurtulur.

Sezaryan ile daha zeki bebekler...

Ancak sezaryan ile doğumun en büyük amacı doğacak çocukların zeka ve akıl yönünden geri kalmamasını sağlamaktır.

Can anne karnında uterus içinde bulunmaktadır. Can Anne'ye göbek kordonu ve plasenta aracılığıyla bağlıdır.

Doğum eylemi başladıktan sonra sancılar sırasında göbek kordonu sıkışabilir ve bebeğe giden kan ve oksijen miktarı azalabilir. Bu durumda Can'ın beynindeki hücreler ölmeye başlar. Bu olay zamanında farkedilmeyip gerekli önlem alınmazsa bebek tüm ömrü boyunca sakat ya da geri zekalı olabilir. Bu geri zekalılık çoğu zaman farkedilmeyecek kadar hafif olur. Ancak çocuk büyüyüp okula gitmeye başladıktan sonra zeka eksikliği belirmeye başlar. Derslerde, okullara giriş sınavlarında başarı gösteremez.


Sezaryanın riskleri...
Herşeye rağmen sezaryan bir operasyondur. Karın açılmaktadır. Karın içi iltihaplanma riski her zaman vardır. Dikişlerde, ciltaltında kanama ve iltihap ile karşılaşılabilir.

Sezaryan ile kan kaybı normal doğuma göre daha fazladır. 2. veya 3. kez yapılan sezaryanlar 1. lere göre daha risklidir. Çünkü ilk sezaryandan yapışıklıklar kalmıştır. Idrar kesesi yukarı kaymış olabilir. Idrar kesesinin veya idrar yollarının zedelenme riski vardır.

Sezaryan sonrası dikiş bölgesindeki sancılar 3-4 gün devam eder ve Anne'nin hareketlerini ve emzirmesini güçleştirir.

Genel anestezi ile yapılan sezaryanlarda anesteziye bağlı sıkıntılar olabilir. Bu şekilde sezaryan ile doğum yapanlarda Anne ölüm oranı vajinal doğuma göre 3-4 kat fazladır.


NEDEN SEZARYAN ILE DOĞUM?..

Baş-Çatı uyumsuzluğu...
En sık sezaryan nedeni Can'ın başı ile Anne'nin kemik çatısının birbirine uymamasıdır. Ya Can'ın başı çok büyük olmakta ya da Anne'nin kemik çatısı ileri derecede dar olmaktadır. Ya da baş ile çatı birbirine uyar büyüklüktedir. Ancak başın kemik çatıya oturuş şekli başın çatıdan geçişini engeller.
Bazan doğum ilerler. Baş iyice kemik çatının içine yerleşir. Ama pozisyonu ters oturur. Bir türlü son hareketi yapıp dışarı çıkamaz. Bu durumda sancılar ne kadar güçlü olursa olsun Can'ın başı belli bir noktadan ileri geçemez. Sezaryan yapılmadığı takdirde hem Anne'nin hem de Can'ın yaşamı tehlikeye girer. Hamilelik sırasında yapılan kontrollerde bu uyuşmazlığı önceden saptayabilmekteyiz. Böylece gereksiz sancı çektirmeden planlı sezaryan ile doğum yaptırmaktayız.

- Can Sıkıntı da...
Ikinci sık neden Can'ın sancılar başladıktan sonra sıkıntıya girmesidir. Bu durum Can için bir çeşit nefes darlığıdır. Bu durum daha çok gelişmesi geri kalmış ve Anne karnında iyi beslenememiş Can'larda görülür. Ayrıca doğum gününün geçmesi, kordonun Can boynuna dolanması, ya da düğümlenmesi bu sıkıntıya neden olabilir. Bu durumun oluşabileceği düzgün ve dikkatli yapılan kontrollerle anlaşılabilir ve uygun zamanda Anne'yi normal doğuma bırakmadan sezaryanla doğurtmak gerekir.
Gelişme geriliği olan, yeteri kadar Anne karnında beslenememiş Can'ların eylem sırasında sıkıntıya girme oranı yüksektir. Bu nedenle belirgin gelişme geriliği olan Canları fazla sıkıntıya sokmadan sezaryanla doğurtmak en uygun yol olur.

Bazen Can sağlıklıdır ve doğum normal ilerlemektedir. Ama bir süre sonra Can'ın sıkıntıya girmeye başladığını gösteren belirtiler ortaya çıkar. Kalp sesleri bozulmaya, Can'ın dışkısı suyun içinde gözükmeye başlar. Bu durumda ya kordon sıkışmıştır, ya da plasentada ayrılmalar olmaktadır. Kordonu kısa olan Can, aşağı doğru hareket edince sıkıntıya girer. Böyle durumlarda doğum yakınsa Anne'ye oksijen vererek, pozisyonun değiştirerek ve doğuma aktif olarak yardım ederek vajinal yoldan doğurtma şansı değerlendirilebilir. Ama Anne uzun sürecek bir doğum sürecinin başında ise sezaryan yeğlenmelidir.

Kanamalar...
Üçüncü önemli sezaryan nedeni kanamadır. Eğer Can'ın sonu önde yerleşmişse ya da doğum bitmeden son ayrılmaya başlamışsa çok şiddetli kanamalar olur. Düzenli kontrole gelen Annelerde bu tehlikeler önceden farkedilebilir ve zamanında sezaryan yapılarak hiç bir tehlike yaşamadan hamilelik sonlandırılır. Yüksek tansiyonu olan veya son aylarda tansiyonu yükselmiş hamilelelerde son ayrılma riski daha fazladır.

Ters Duruşlar...
Dördüncü önemli neden Can'ın uterusta ters ya da yan durmasıdır. 100 hamilelikten %95'inde en geç son ayda Can'ın başı aşağı doğru dönerek kemik çatıya yerleşir. 100 hamileden 5'inde ise Can bu dönüşü yapamaz ve poposuyla kemik çatıya yerleşir. Burada ters geliş söz konusudur.
Doğum eylemi sırasında baş önden ise doğum yolunu açar. Başın geçtiği her yerden gövde rahatlıkla geçer. Çünkü gövde başa göre daha esnektir. Bu nedenle popo önde giderken doğum yavaş ilerler. Poponun geçtiği yerden baş geçemeyebilir.

Ters gelişte vajinal yoldan doğum yaptırmaya çalışmak, Can'ın geleceği ile kumar oynmaktır. Doğumun son anına kadar neler olacağı bilinemez. Can'ın vücudu doğup kafası içeride sıkışabilir. Can canlı bile doğsa ileride bir çok sakatlıklar ortaya çıkabilir. Onun için ters gelişlerde doğum sancılarını beklemeden sezaryan yapmak en uygunudur.

Diğer nedenler...
Can'ın çok iri olması, Anne'ye ait şeker, tansiyon gibi hastalıklar, sonun önde gelmesi, ikiz hamilelikler, erken doğumlar sayılabilir.

- Eski Sezaryanlılar...
Bu konudaki genel eğilim daha önce sezaryanla doğum yapmış Anneleri yine sezaryanla doğurtmaktır. Öncelikle ilk doğumda sezaryana yol açan neden sürüyorsa sezaryan kararı verilir. Bu neden ortadan kalkmış olsa bile eski dikiş yerlerinin zorlanmasından ve açılmasından korkulur. Bu nedenle yerleşmiş bir deyiş vardır."Bir kez sezaryan, daima sezaryan". Ancak bu yaklaşım son yıllarda değişmiştir. Gelişmiş ülkelerde sezaryanla doğumun maliyeti normal doğuma oranla çok fazladır. Bu nedenle özellikle özel sağlık sigortası yapan şirketlerin de zorlamasıyla daha önce sezaryanla doğum yapmış Annelere ikinci hamileliklerinde vajinal doğum denenmesi yaygınlaşmaktadır.
Son yıllarda ABD'de eski sezaryanlıların %60 a yakını vajinal yoldan doğurtulmaya başlanmıştır. Iyi seçilmiş olgularda vajinal doğum şansı oldukça yüksektir. O korkulan rahim yırtılmasının görülme sıklığı da fazla değildir. Ancak ülkemizin koşulları henüz bu yaklaşımın çok uzağındadır. Çünkü bu hamilelerde doğum eyleminin çok dikkatli izlenmesi gerekirki bu özel hastanelerde bile mümkün değildir. Ayrıca Ülkemizde hastalara kendilerine yapılan işlemleri anlatan epikriz dediğimiz tıbbi raporun verilmesi yaygın değildir. Bu durumda ilk sezaryanın gerekçeleri bilinemez. Uterusa yapılan kesinin yeri önemlidir. Eğer kesi biraz yukarıdan yapılmış ise vajinal doğum sırasında yırtılma riski aşağıdan yapılmış kesilere göre daha fazladır.


Isteğe Bağlı Sezaryan...
Hiçbir tıbbi gereklilik yokken isteğe bağlı sezaryan yapılması ne kadar doğrudur? Bu oldukça tartışmalı bir konudur. Bazı hekimler keyfi sezaryana karşıdır. Gerekmedikçe sezaryan yapmazlar. Ama çoğu hekim keyfi sezaryanı benimsemiştir. Bana göre de bir ailenin sezaryan tercih etme hakkı olmalıdır. Bir kişi vücuduna ne gibi girişimlerde bulunulabileceği hakkında karar verebilir. Annede normal doğum yerine sezaryanı yeğleyebilir

Epidural anestezi ile sezaryan,
1) Anne uyumadığı için Can'ını çıktığı anda görebilir.
2) Uyuşturucu verilmediği için Can çok sağlıklı doğar.
3) Genel anestezide Can'ın az ilaç alması için çok hızlı çıkarılması gerekir. Bu nedenle kan kaybı fazla olur, dokular daha fazla zedelenir. Oysa epidural anestezide aceleye gerek yoktur. Böylece ameliyat sonrası iyileşme daha çabuk olur.
4) Genel anestezi alındığında, alınan gazlara bağlı olarak Can çıktıktan sonra uterus iyi kasılamaz ve kan kaybı fazla olur. Epidural anestezide ise böyle bir risk yoktur.
5) Ameliyat sonrası ağrı duyulmaz. Çünkü sadece kesilen yerler uyuşmuştur. Gaz sancısı oluşmaz.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Op. Dr. Bülent URAN